Salud · Auditoría cognitiva
Auditoría de cuentas médicas con inteligencia artificial
La auditoría cognitiva de Innovación Analítica automatiza, total o parcialmente, la auditoría de cuentas médicas de EPS, aseguradoras e IPS: captura facturas, soportes, contratos y RIPS; valida coberturas, tarifas, frecuencias y excepciones con un motor de reglas parametrizable; y un asistente de inteligencia artificial sugiere observaciones clínicas y administrativas para que el auditor decida. Se contrata como plataforma para tu equipo o como servicio integral con nuestros auditores.
El problema
Buscar agujas en un pajar de cien millones de registros
- Volúmenes altos de documentos heterogéneos: facturas, soportes, RIPS, contratos, historias clínicas.
- Procesos manuales lentos, costosos y propensos a error, con auditores revisando uno por uno lo que una regla podría filtrar.
- Poca trazabilidad: es difícil saber quién revisó qué, en cuánto tiempo y con qué criterio.
- Capacidad analítica limitada para ver patrones de desviación o fraude que solo aparecen al comparar miles de cuentas.
Cómo trabajamos
Paso a paso, con entregas visibles
- 01
Diagnóstico
Partimos de la calidad del dato: acceso por interoperabilidad con los sistemas de la entidad o captura con calidad, y caracterización de las fuentes de cada área.
- 02
Radicación de cuentas
Módulo de radicación con alto porcentaje de automatización. Identifica de forma automática mayor valor cobrado según manual tarifario, tecnologías o insumos no aplicables según guías de práctica clínica, y glosas o devoluciones administrativas iniciales parametrizables.
- 03
Auditoría cognitiva
Cada factura radicada se asigna a un perfil de auditoría. Un modelo de aprendizaje profundo, entrenado con cuentas auditadas y no auditadas, señala cuáles requieren revisión detallada y el asistente sugiere glosas administrativas y de pertinencia.
- 04
Conciliación de cuentas
Nuestros profesionales resuelven las diferencias entre lo presentado por el prestador y los registros de la aseguradora, gestionan reclamaciones y disputas, y dejan actas de conciliación verificables con código QR.
- 05
Reservas técnicas
El resultado de la auditoría alimenta directamente la reserva técnica, de modo que lo glosado, lo aceptado y lo pendiente se reflejen en el mismo modelo.
Qué incluye
Componentes del servicio
Ingesta e indexación inteligente
Captura automática de facturas, soportes, contratos y RIPS desde JSON, TXT, CUV, PDF y XML.
Motor de reglas parametrizable
Valida coberturas, tarifas, frecuencias y excepciones según contrato y manual tarifario.
Asistente cognitivo de auditoría
IA generativa y procesamiento de lenguaje natural para sugerir observaciones clínicas y administrativas, integrando guías de práctica clínica.
Detección de patrones
Modelos de aprendizaje automático que identifican desviaciones, pertinencia y posibles fraudes entre miles de cuentas.
Tablero de trazabilidad
Tiempos de revisión, costos evitados, glosas por causa y estado de cada cuenta, en tiempo real.
Actas con autenticidad en línea
Actas de conciliación con prestadores verificables por código QR.
Cómo se contrata
Modalidades
Servicio tecnológico
La plataforma de auditoría cognitiva para tu equipo, como SaaS o instalada en tu infraestructura: ingesta, motor de reglas, asistente y tablero.
Servicio integral
Ejecutamos la auditoría completa con auditores clínicos y administrativos seleccionados según el tipo de red, sobre nuestra plataforma, con reportes, glosas y conciliaciones en formatos estandarizados.
Preguntas frecuentes
Lo que nos preguntan antes de empezar
¿La inteligencia artificial decide las glosas?
No. Sugiere. El motor de reglas aplica lo que el contrato y el manual tarifario dicen sin ambigüedad; el asistente de IA propone observaciones de pertinencia y el auditor decide. Cada decisión queda registrada con quién la tomó.
¿Qué pasa con las cuentas que la IA marca como de bajo riesgo?
Pasan por las reglas administrativas y tarifarias, que se aplican al cien por ciento de las cuentas. Lo que cambia es el tiempo de auditor: se concentra en las cuentas que el modelo señala como de mayor probabilidad de error o fraude.
¿Pueden auditar solo un tipo de servicio o una parte de la red?
Sí. El servicio integral se dimensiona por tipo de servicio o por red auditada, con auditores seleccionados para ese perfil. El módulo de radicación también se puede contratar de forma independiente.
¿Cómo se integra con nuestro sistema actual?
Por interoperabilidad: la entidad expone sus cuentas por API o por archivos en los formatos habituales, y devolvemos resultados, glosas y actas en formato JSON o en los formatos que use la entidad.
Cuéntanos tu caso
En menos de 24 horas hábiles un experto de nuestro equipo se pone en contacto. Si prefieres, escríbenos a administracion@innovacionanalitica.co o al +57 314 702 4437.
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