Salud · Riesgo actuarial
Reservas técnicas para EPS: cálculo, sustentación y seguimiento
Innovación Analítica calcula, sustenta y hace seguimiento a las reservas técnicas de EPS y aseguradoras de salud en Colombia: la reserva de obligaciones conocidas y la de obligaciones no conocidas (IBNR), con back testing y stress testing, y revisión de coherencia con el archivo RT192 y los catálogos financieros FT y FP de la Circular 016 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud. Lo hacemos sobre nuestra plataforma Morfee, con un equipo de actuarios, estadísticos y administradores en salud.
El problema
Por qué las reservas técnicas se vuelven un problema
- El cálculo depende de hojas de cálculo, de una persona y de un mes de trabajo. Cuando la Supersalud pide sustentación, la reconstrucción es manual.
- La reserva conocida y la no conocida salen de fuentes distintas (contratos, autorizaciones, facturas, pagos, incapacidades) que no cuadran entre sí.
- Lo reportado en RT192 no es coherente con los catálogos FT y FP, y la incoherencia aparece en la visita, no antes.
- Sin back testing nadie sabe si la metodología subestima o sobreestima, y sin stress testing no hay lectura de solvencia bajo escenarios.
Cómo trabajamos
Paso a paso, con entregas visibles
- 01
Evaluación de manuales, procesos y procedimientos
Acompañamos el ajuste o la construcción del manual de política, procesos y procedimientos de liberación y constitución de la reserva técnica, listo para el reporte del archivo RT193.
- 02
Evaluación de sistemas de información y bases de datos
Depuramos los datos desde el acceso, por interoperabilidad con los sistemas de la EPS o por captura con calidad, y caracterizamos la información que maneja cada área.
- 03
Cálculo de reservas conocidas y no conocidas
Cálculo actuarial de la reserva de obligaciones pendientes aún no conocidas con la metodología establecida por la entidad, más los indicadores de riesgo actuarial: back testing y stress testing.
- 04
Coherencia con los catálogos financieros
Análisis de los subtipos de reserva para que los valores de las bases RT192 sean coherentes con los archivos FT y FP de la Circular 016 de 2016 de la Supersalud.
- 05
Informes y mesas técnicas
Reportes mensuales con revisión, cruces, hallazgos y recomendaciones, y mesas técnicas con las áreas que alimentan la reserva, sobre el aplicativo Reservas Técnicas de Morfee.
Qué incluye
Componentes del servicio
Módulo de contratos
Modalidades de contratación, valores pactados y vigencias como base de la reserva conocida.
Autorizaciones y facturas
Cruce de lo autorizado contra lo facturado y lo radicado, con la fecha de prestación como eje.
Pagos e incapacidades
Lo pagado, lo pendiente y las prestaciones económicas en el mismo modelo.
Triángulos automatizados
Triángulos de desarrollo generados desde el dato, con factores por periodo y trazabilidad de cada cifra.
Back testing y stress testing
Comparación de la reserva estimada contra la realidad observada y escenarios de tensión sobre siniestralidad y pagos.
Notas técnicas
Motor de nota técnica alineado con el Decreto 441 de 2022 para modalidades de pago prospectivas con la red prestadora.
Cómo se contrata
Modalidades
Proyecto cerrado
Cálculo, sustentación y documentación con entregables definidos y precio fijo por hitos.
Servicio mensual
Cálculo recurrente, informes mensuales y mesas técnicas, con tarifa mensual y acuerdo de nivel de servicio.
Transferencia total
Desarrollo en modalidad work on hire: la EPS recibe código, documentación y capacitación.
Preguntas frecuentes
Lo que nos preguntan antes de empezar
¿Qué diferencia hay entre reserva conocida y reserva IBNR?
La reserva conocida cubre obligaciones ya avisadas a la EPS: autorizaciones, facturas radicadas y pendientes de pago. La IBNR, por su sigla en inglés, cubre servicios ya prestados que la EPS aún no conoce porque el prestador no ha facturado. La segunda se estima con métodos actuariales, como triángulos de desarrollo, y es la que más discusión genera con el supervisor.
¿Trabajan con la metodología que ya tiene la EPS o imponen una?
Con la que tenga establecida la entidad. Nuestro trabajo es automatizarla, sustentarla con back testing y hacerla coherente con los reportes. Si la metodología tiene debilidades, las mostramos con datos y proponemos ajustes, pero la decisión es de la EPS.
¿Cuánto tarda ponerlo en marcha?
Depende del estado de los datos. Con fuentes accesibles por interoperabilidad, el primer cálculo completo suele estar entre seis y ocho semanas. El diagnóstico inicial de una a dos semanas lo precisa.
¿Atienden entidades distintas a las EPS?
Sí. El motor es parametrizable para EPS, administradoras de riesgos laborales, fondos de pensiones y reaseguradoras. Las notas técnicas aplican a cualquier acuerdo de pago prospectivo con una red prestadora.
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